保监会：大病保险运行面临“小病大养”等问题

　　保持大病保险制度健康持续运行面临哪些问题和困难?中国保监会副主席黄洪今日回应,存在统筹层级比较低、医疗行为的管控力度还不大等5方面问题。他表示,一些不合理的医疗费用,过度医疗、过度检查的问题仍然存在。

　　国务院新闻办公室今日举行新闻发布会,请中国保监会副主席黄洪介绍城乡居民大病保险创新发展有关情况,并答记者问。

　　黄洪表示,大病保险自从2015年全国全面实施以来,总体运行是顺畅的,效果是显著的。但是,在看到成绩的同时,也深深感到当前大病保险还面临着一些问题,存在一些困难。概括起来,主要有五个方面的问题与困难:

　　第一,大病保险的定位问题。从目前全国大病保险实施情况来看,多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。从这里面可以看到,大病保险的最初定义是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用来进行报销,但是现在多数地方都是对住院产生的医疗费用进行报销,把它等同于大病报销。在这个住院的人群里面,不是100%都是大病人群。这样一种住院医疗费用报销,实际上是一种普惠型的设计,这种普惠型的设计,就会推高医疗费用,会对高额医疗费用形成负面的激励。

　　比如说过去发现的“小病大养”、“挂床”。所谓“小病大养”,就是实际上这个病不需要住院,但是因为各种因素,或者某种关系,他去医院住院去了,这样占用了大量的医疗资源,而且还产生了比较高的医疗费用,实际上这种病可能只要去门诊,在家休息两天就行了,所以这是一个问题。这个问题怎么来解决?应该还是要回归到大病保险的定位上来,可以采取国家层面制定大病保险的病种目录,比如说规定20种、30种或者50种大病病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下,各省市自治区可以在这个目录的范围之内增加或者减少,确保参保人的大病能够得到有效的治疗。

　　第二,大病保险的统筹层级比较低。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个,覆盖人群9.2亿。605个项目里,其中省级统筹是13个,占2.1%,省级统筹就是指以全省的城乡居民作为一个保险标的,由政府作为投保人为全省的城乡居民购买一个大病保险,我们就称之为一个项目。现在只有13个项目实行了省级统筹。地市级统筹的项目324个,县区级统筹的项目268。

　　大病保险本质是一个保险,保险经营核算的基本原理是大数法则,大数法则需要一定的人群,人群越多,分散风险的能力就越强。那么这个统筹层级比较低,比如说县级统筹,自然而然就不如地级统筹,地级统筹就不如省级统筹,所以这是当前大病保险存在的一个问题。我们现在还有超过1/3将近一半的还是县级统筹,这是制约大病保险发展的第二个问题。那么这个问题怎么解决?首先大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础,原则上不能搞县级统筹,逐步支持各省市实行全省统筹,进而过渡到全国统筹。

　　第三,大病保险的保障政策设计问题。大病保险是一项好的制度,惠及十多亿人民,但是这些好的制度,在政策设计上还是应该做到几个相适应:一是要与人民群众对健康医疗的需求相适应,二是要与经济社会发展水平相适应,三是要与基本医保基金的水平相适应。现在一些地方在制定大病保险上,没有实现这么三个相适应。比如说,一些地方在制定大病保险时,定的起付线很低,封顶线很高。我们605个大病保险项目,有近一半的大病保险项目没有封顶线。封顶线是什么概念呢?就是保险是有一个保额的,我们大病保险很多地方就没有设最高保额,也就是无限的,这实际上也不符合大病保险经营的规律。这些都会妨碍大病保险的可持续发展,解决办法是要进一步完善大病保险政策的制定、方案的优化,要使大病保险政策与人民群众的需求相适应,与经济社会发展相适应,与基本医保基金水平相适应。

　　第四,医疗行为的管控力度还不大。还存在着一些不合理的医疗费用,过度医疗、过度检查的问题仍然存在。这个问题形成的原因就是信息化,比如说保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位。保险公司第三方的监督能力还有待于提升。

　　第五,商业保险公司自身能力建设还不足。这也是当前大病保险制度存在的问题。